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1 附件： 建設(shè)工程安全文明施工措施評價及費率測定表 項目名稱 安監(jiān)編號 工 程 具體地址 市（州） 區(qū)（縣） 鎮(zhèn) 承包范圍 工程特征 簡介 工程規(guī)模 合同價（萬元） 開工日期 竣工日期 發(fā)包人 現(xiàn)場代表 2 監(jiān)理單位 項目總監(jiān) 承包人 項目經(jīng)理 報送單位 報送人 及聯(lián)系電話 第一頁 項目名稱 安監(jiān)編號 由發(fā)包人直接發(fā)包納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍的施工企業(yè)名單 序號 單位名稱 施工內(nèi)容 3 發(fā)包人（蓋章） 現(xiàn)場代表簽字： 年 月 日 承包人（蓋章） 項目經(jīng)理簽字： 年 月 日 監(jiān)理單位（蓋章） 項目總監(jiān)簽字： 年 月 日 第二頁 項目名稱 安監(jiān)編號 安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價情況 施工期間承包人是否發(fā)生 一般及以上生產(chǎn)安全事故 是/否 工地地面是否應(yīng)做硬化處理 是 /否 工地地面是否做硬化處理 是 /否 該工程是否可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證， 不納入現(xiàn)場評價 是
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