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更新時間：2025.06.08
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A4 溝槽回填報驗申請表 工程名稱：羊亭鎮(zhèn)污水主管線及泵站工程 致：威海裕達建設(shè)工程咨詢有限公司（監(jiān)理單位） 我方已完成了 羊亭鎮(zhèn)污水主管線及泵站工程 W20-W33 溝槽回填工 作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。 附件： 1、溝槽回填土技術(shù)交底記錄 2、溝槽回填土工序質(zhì)量評定表 3、溝槽回填土隱蔽檢查記錄 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 監(jiān)理工程師 日 期 施工技術(shù)交底記錄 施管表 5 工 程 名 稱 羊亭鎮(zhèn)污水主管線 及泵站工程 分部工程 W20~W33 分項工程名稱 溝槽回填 交底內(nèi)容： 1、管道及其附件安裝完成，經(jīng)驗收合格后，應(yīng)及時進行回填。不允許已完成的管道長 期外露，更不允許使其跨越雨期和冬期。 2、回填前應(yīng)清除溝槽內(nèi)雜物，并排除積水，不得在有積水的情況下進行回填。 3、回填前，應(yīng)徹底清理并確認溝槽邊壁無松散土體和坍滑體。當回填過程中
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管道溝槽回填土壓實度檢驗匯總評定表 共 頁，第 頁 工程名稱： 溝機埋填土深度 (m) 管道長 (m） 施工單位： 管道直徑 (mm) 井孔數(shù) 填土部位 擊實類型 每層 厚度 (cm) 層 次 要 求 壓實度 (%) 各 井 段 實 測 壓 實 度（ %） 評定結(jié)論 #~ # #~ # #~ # #~ # #~ # 胸腔部位 （ I） 管頂以上 250mm 管 頂 250mm 以上填土 匯總計算人： 校核人： 項目技術(shù)負責人： 填報日期： 注：計算評定式： K= 式中的符號及取值詳見質(zhì)量驗收規(guī)范； 2、分部位進行評定 （見武漢市政工程統(tǒng)一用表）
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