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A4 溝槽回填報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表 工程名稱(chēng)：羊亭鎮(zhèn)污水主管線(xiàn)及泵站工程 致：威海裕達(dá)建設(shè)工程咨詢(xún)有限公司（監(jiān)理單位） 我方已完成了 羊亭鎮(zhèn)污水主管線(xiàn)及泵站工程 W20-W33 溝槽回填工 作，現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請(qǐng)表，請(qǐng)予以審查和驗(yàn)收。 附件： 1、溝槽回填土技術(shù)交底記錄 2、溝槽回填土工序質(zhì)量評(píng)定表 3、溝槽回填土隱蔽檢查記錄 承包單位（章） 項(xiàng)目經(jīng)理 日 期 審查意見(jiàn)： 項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu) 監(jiān)理工程師 日 期 施工技術(shù)交底記錄 施管表 5 工 程 名 稱(chēng) 羊亭鎮(zhèn)污水主管線(xiàn) 及泵站工程 分部工程 W20~W33 分項(xiàng)工程名稱(chēng) 溝槽回填 交底內(nèi)容： 1、管道及其附件安裝完成，經(jīng)驗(yàn)收合格后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行回填。不允許已完成的管道長(zhǎng) 期外露，更不允許使其跨越雨期和冬期。 2、回填前應(yīng)清除溝槽內(nèi)雜物，并排除積水，不得在有積水的情況下進(jìn)行回填。 3、回填前，應(yīng)徹底清理并確認(rèn)溝槽邊壁無(wú)松散土體和坍滑體。當(dāng)回填過(guò)程中
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管道溝槽回填土壓實(shí)度檢驗(yàn)匯總評(píng)定表 共 頁(yè)，第 頁(yè) 工程名稱(chēng)： 溝機(jī)埋填土深度 (m) 管道長(zhǎng) (m） 施工單位： 管道直徑 (mm) 井孔數(shù) 填土部位 擊實(shí)類(lèi)型 每層 厚度 (cm) 層 次 要 求 壓實(shí)度 (%) 各 井 段 實(shí) 測(cè) 壓 實(shí) 度（ %） 評(píng)定結(jié)論 #~ # #~ # #~ # #~ # #~ # 胸腔部位 （ I） 管頂以上 250mm 管 頂 250mm 以上填土 匯總計(jì)算人： 校核人： 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人： 填報(bào)日期： 注：計(jì)算評(píng)定式： K= 式中的符號(hào)及取值詳見(jiàn)質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范； 2、分部位進(jìn)行評(píng)定 （見(jiàn)武漢市政工程統(tǒng)一用表）
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