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陜西省建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料統(tǒng)一用表 施工質(zhì)量驗(yàn)收技術(shù)資料通用表 原材料、配件、設(shè)備測(cè)試復(fù)驗(yàn)委托單 陜 ZTY-0013 工程名稱(chēng) 西咸北環(huán)線高速公路茂陵服務(wù)區(qū) 建設(shè)單位 陜西交通建設(shè)集團(tuán)有限公司 委托單位 陜西交通建設(shè)集團(tuán)有限公司 施工單位 湖南省第五工程有限公司 監(jiān)理單位 西安興秦工程監(jiān)理咨詢(xún)有限責(zé)任 公司 送件名稱(chēng) 水泥 砂子 白灰 代表批量 工程使用部位 食堂、東區(qū)輔助用房、西區(qū)輔助用 房、東西區(qū)綜合樓± 0.000 以上 送樣數(shù)量 水泥 25Kg 砂子 20Kg 白灰 12Kg 生產(chǎn)廠家 供銷(xiāo)部門(mén) 委 托 試 驗(yàn) 項(xiàng) 目 及 內(nèi) 容 試驗(yàn)項(xiàng)目：砂漿配合比 M5 混合砂漿 材料名稱(chēng) 產(chǎn)地 品牌規(guī)格 出廠編號(hào) 水泥 砂子 渭河 中砂 白灰 委托日期 2014 年 月 日 要求提供報(bào)告日期 簽 字 取樣人 2014 年 月 日 送檢人 2014 年 月 日 取樣見(jiàn)證人 201
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M5 混合砂漿配合比 (m3) 325# 水泥 (T) 0.204 石灰 （T) 0.055 中砂 m 3 1.015 水 m 3 0.400 每盤(pán)用量 325# 水泥 斤 124 （每袋 100 斤） 石灰 （改為粉塵型粘性土） 斤 50 中砂 4 車(chē) （一斗） 水 適量 添加劑 適量 2013 年 8 月 15 日
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