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更新時(shí)間：2025.06.07
特種作業(yè)操作證復(fù)審(延期復(fù)審)申請表

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附件 4： 重慶市特種作業(yè)操作證復(fù)審 （延期復(fù)審）申請 表 填表日期： 年 月 日 姓 名 文化程 度 年齡 貼一寸 彩照處 身份證號(hào) 工種名稱 準(zhǔn)操項(xiàng)目名稱 發(fā)證日期 復(fù)審日期 工作單位 聯(lián)系電話 近三年從 事特種作 業(yè)的情況 1.是否有違章操作造成嚴(yán)重后果的行為。 （是□ 否□） 2.是否有 2次以上違章行為。 （是□ 否□） 3.是否有安全生產(chǎn)違法行為并給予行政處罰的。 （是□ 否□） 誠信聲明 本人符合（ ）特種作業(yè)人員資格復(fù)審條件，在表中填寫的個(gè)人信息 和提供的畢業(yè)證書、身份證明及體檢表等內(nèi)容是真實(shí)的。 申請人簽名： 考核發(fā)證機(jī)關(guān)意見： （印章） 年 月 日

浙江省特種作業(yè)人員復(fù)審(換證)申請表

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換證人員另一張 1 寸照片粘貼處 浙江省特種作業(yè)人員復(fù)審（換證）申請表 填表日期： 年 月 日 姓名 性 別 民 族 一 寸 照 片 學(xué)歷 本 工 種 工 齡 健 康 狀 況 身份證號(hào) 聯(lián)系 電話 通訊地址 郵 政 編 碼 工作單位 單 位 類 別 申請工種 操 作 項(xiàng) 目 證書編號(hào) 初領(lǐng)證日期 上次換證時(shí)間 下次復(fù)審時(shí)間 下次換證時(shí)間 證件有效性 是否有違章操作 記錄 是否發(fā)生 安全事故 所在單位審 核意見 （蓋章） 年 月 日 復(fù)訓(xùn) 記錄 培訓(xùn)課時(shí)： 考試成績： （蓋章） 年 月 日 身份證復(fù)印件粘貼處 本人對所填內(nèi)容和所交材料實(shí)質(zhì)內(nèi) 容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 （簽名）： 年 月 日 注：1、用人單位應(yīng)當(dāng)明確申請人身體狀況能夠適應(yīng)所申請考核作業(yè)項(xiàng)目的需要，經(jīng)過安全教育 和培訓(xùn)，無違章記錄，沒有發(fā)生安全事故； 2、需提供縣（含）級(jí)以上醫(yī)院的相應(yīng)工種（項(xiàng) 目）條件的體檢表或健康證明。

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