項(xiàng)次檢驗(yàn)頻率和方法 1 2 3 4 檢-14 合同號(hào)：承包人：共頁(yè)第頁(yè) 樁號(hào)及部位檢驗(yàn)時(shí)間 ____高速公路建設(shè)項(xiàng)目 工程名稱施工時(shí)間 隔離工程土工合成材料現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)表 檢驗(yàn)項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差檢驗(yàn)結(jié)果 下承層平整度、拱度 搭接寬度（mm） 搭接縫錯(cuò)開距離（mm） 搭接處透水點(diǎn)（mm） 施工負(fù)責(zé)人：年月日 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見(jiàn)欄不填寫。 承包人自檢 意見(jiàn)及意見(jiàn) 監(jiān)理工程師 檢驗(yàn)意見(jiàn) 監(jiān)理工程師：年月日

承包單位：合同段：監(jiān)理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權(quán)值實(shí)得分 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計(jì)要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯(cuò)開距離(mm)符合設(shè)計(jì)施工要求2 4瘩接處透水點(diǎn)不多于1個(gè)點(diǎn)3 減分 減分 監(jiān)理意見(jiàn) 檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人：檢測(cè)：記錄：復(fù)核：年月日 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值 質(zhì)量保證資料 質(zhì)量評(píng)定 評(píng)分：

8隔離工程土工合成材料評(píng)定

隔離工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 (編號(hào)：)c-2.05-2 合同號(hào)：工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱： 建設(shè)項(xiàng)目：施工單位：監(jiān)理單位： 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規(guī)定分實(shí)得分 1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯(cuò)開距 離(mm)符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%25 4搭接處透水點(diǎn)不多于1個(gè)點(diǎn)每條縫30 5 6 7 8 9 10 合計(jì)100 外觀鑒定減分檢測(cè)人員意見(jiàn)： 檢測(cè)人員： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量等級(jí)得分 注：

隔離工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 c-2.5-2 合同號(hào)：工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱： 建設(shè)項(xiàng)目：施工單位：監(jiān)理單位： 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規(guī)定分實(shí)得分 1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯(cuò)開距 離(mm) 符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%25 4搭接處透水點(diǎn)不多于1個(gè)點(diǎn)每條縫30 5 6 7 8 合計(jì)100 外觀鑒定減分檢測(cè)人員意見(jiàn)： 檢測(cè)人員： 監(jiān)理工程師意見(jiàn)： 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量等級(jí)得分 注：附a-jl-00表 檢

加筋工程土工合成材料分項(xiàng)工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)表 b-2-16 合同號(hào)：工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱： 建設(shè)項(xiàng)目：施工單位：監(jiān)理單位： 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 設(shè) 計(jì) 值 實(shí)測(cè)值實(shí)測(cè)值、偏差值 偏差值12345678910 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m 實(shí)測(cè)值 偏差值 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2% 實(shí)測(cè)值 偏差值 3搭接縫錯(cuò)開距離(mm)符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2% 實(shí)測(cè)值 偏差值 4錨固長(zhǎng)度符合設(shè)計(jì)施工要求每條縫 實(shí)測(cè)值 偏差值 5 6 合計(jì) 檢驗(yàn)：記錄：復(fù)核：日期：

合同號(hào)： 編　號(hào)： 簽字： 專業(yè)監(jiān)理工程師意見(jiàn)：承包人收到日期及簽字： 年月日 簽字：簽字：年月日 年月日 監(jiān)理員意見(jiàn)： 承包人遞交日期、時(shí)間和簽字年月日時(shí)簽字： 監(jiān)理工程師收件日期、時(shí)間和簽字年月日時(shí)簽字： 監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師評(píng)述和簽字質(zhì)量證明附件 具體部位 檢驗(yàn)內(nèi)容 要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間年月日時(shí) 下列作業(yè)已完成，請(qǐng)予檢驗(yàn)。 所屬分部工程名稱 分項(xiàng)工程名稱 工程地點(diǎn)及樁號(hào) xxx工程 a17工序檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單 承包單位： 監(jiān)理單位：

施工日期年月日 檢驗(yàn)日期年月日 2 搭接寬度 (mm)+50，-0 　工程項(xiàng)目 隔離工程土工合成材料處治層現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄表 施工單位：合同段： 監(jiān)理單位：湖北東泰建設(shè)監(jiān)理有限公司編號(hào)： 規(guī)定值或 允許偏差 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 樁號(hào)及工程部位 工程名稱 3符合設(shè)計(jì) 施工要求 搭接縫 錯(cuò)開距離 (mm) 檢驗(yàn)結(jié)果 1符合設(shè)計(jì) 施工要求 下承層 平整度 拱度 4 不少于 1個(gè)點(diǎn) 圖示： 搭接處 透水點(diǎn) 自檢結(jié)論： 施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：年月日 監(jiān)理意見(jiàn)： 現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理工程師：年月日 是否進(jìn)行下道工序:是□否□ 質(zhì)檢工程師：年月日

加筋工程土工合成材料分項(xiàng)工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)表 （編號(hào)：）b-2-16 合同號(hào)：工程部位（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）：分項(xiàng)工程名稱： 建設(shè)項(xiàng)目：施工單位：監(jiān)理單位： 項(xiàng) 次 檢測(cè)項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 設(shè) 計(jì) 值 實(shí)測(cè)值檢測(cè)結(jié)果 12345678910 檢測(cè) 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 不合格 點(diǎn)數(shù) 1下承層平整度拱度符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m 2搭接寬度（mm）50抽查2％ 3 搭接縫錯(cuò)開距離（mm） 符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2％ 4 錨固長(zhǎng)度（mm）符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2％ 5 6 7 8 備注 檢驗(yàn)：記錄：復(fù)核：日期：

（編號(hào)：) 施工單位： 12345678910 檢測(cè) 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 不合 格點(diǎn) 數(shù) 1符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m 2+50,-0抽查2% 3符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2% 4符合設(shè)計(jì)施工要求每條縫 5 6 7 8 9 10 記錄： 加筋工程土工合成材料分項(xiàng)工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)表 b-2-16 合同號(hào)：工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱： 建設(shè)項(xiàng)目：監(jiān)理單位： 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 設(shè) 計(jì) 值 實(shí)測(cè)值檢測(cè)結(jié)果 下承層平整度 拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯(cuò)開距 離 (mm) 錨固長(zhǎng)度(mm) 備注 檢驗(yàn)：復(fù)核：日期：

12345678910檢測(cè) 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 不合格 點(diǎn)數(shù) 2+50,-0抽查2% 4符合設(shè)計(jì)施工要 求 每條縫 5 6 7 8 9 10 記錄： 項(xiàng) 次 規(guī)定值或 允許偏差 3符合設(shè)計(jì)施工要 求 1符合設(shè)計(jì)施工要 求 備注 日期： 搭接縫錯(cuò)開距離 (mm) 檢驗(yàn)： 設(shè) 計(jì) 值 下承層平整度 拱度 復(fù)核： 錨固長(zhǎng)度(mm) 抽查2% 4處/200m 搭接寬度(mm) 監(jiān)理單位： 檢查項(xiàng)目頻率 實(shí)測(cè)值檢測(cè)結(jié)果 建設(shè)項(xiàng)目：施工單位： 加筋工程土工合成材料分項(xiàng)工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)表 b-2-16 合同號(hào)：工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱：

加筋工程土工合成材料施工質(zhì)量檢驗(yàn)表 （編號(hào)：）b-2.05-1 合同號(hào)：施工單位： 建設(shè)項(xiàng)目：監(jiān)理單位： 分部工程名稱樁號(hào)及部位 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 設(shè)計(jì)值 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值檢測(cè)結(jié)果 12345678910 檢測(cè) 點(diǎn)數(shù) 合格 點(diǎn)數(shù) 不合格 點(diǎn)數(shù) 1下承層平整度、拱度 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 2搭接寬度(㎜)+50，-0 3 搭接縫錯(cuò)開距離 (㎜) 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 4錨固長(zhǎng)度(㎜) 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 檢查意見(jiàn) 檢測(cè)：記錄：質(zhì)檢負(fù)責(zé)人：日期：

c2-008國(guó)道g302白城繞越線工程建設(shè)項(xiàng)目 隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（標(biāo)準(zhǔn)條文號(hào)452-2） 分項(xiàng)工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工程部位：施工單位：監(jiān)理單位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）合同號(hào)：編號(hào)： 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 檢測(cè)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率(%)權(quán)值得分檢查資料編號(hào) 下承層平整度、拱度 符合設(shè)計(jì)、施工要 求 搭接寬度（mm）+50，-0 搭接縫錯(cuò)開距離 （mm） 符合設(shè)計(jì)、施工 要求 搭接處透水點(diǎn)（mm）不多于1個(gè) 加權(quán)得分 外觀鑒定減分監(jiān)理 意見(jiàn)質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量評(píng)定綜合得分 檢驗(yàn)負(fù)責(zé)人:總工:專業(yè)監(jiān)理:監(jiān)理代表:

隔離工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 (編號(hào)：)c-2.05-2 分部工程名稱：合同號(hào)：施工單位： 工程部位：建設(shè)項(xiàng)目：連霍鄭洛段改建工程監(jiān)理單位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)） 基本要求 土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，無(wú)老化，外觀無(wú)破損，無(wú)污染；土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計(jì)和施工要求鋪設(shè)張拉固定； 土工合成材料的接縫搭接粘接強(qiáng)度和長(zhǎng)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，上下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯(cuò)開。 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定 12345678910平均值、代表值合格率（%）權(quán)值得分 1下承層平整度、拱度 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 檢測(cè)點(diǎn)，合格點(diǎn)，見(jiàn)附表1 2搭接寬度(㎜)+50，-0檢測(cè)點(diǎn)，合格點(diǎn)，見(jiàn)附表2 3 搭接縫錯(cuò)開距離 (㎜) 符合設(shè)計(jì)、

（編號(hào)：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 規(guī)定分實(shí)得分 1符合設(shè)計(jì)施工要求4處/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合設(shè)計(jì)施工要求抽查2%25 4不多于1個(gè)點(diǎn)每條縫30 5 6 7 8 100 減分 減分 得分 隔離工程土工合成材料分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 c-2.5-2 工程部位(樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào))：分部工程名稱：合同號(hào)：hgtj-3 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定 建設(shè)項(xiàng)目：淮濱至固始高速公路工程施工單位：華通路橋集團(tuán)有限公司監(jiān)理單位：河南三元工程監(jiān)理咨詢有限公司 下承層平整度 拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯(cuò)開距離 (mm) 搭接處透水點(diǎn) 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 合計(jì) 工程質(zhì)量等級(jí) 外觀鑒定檢測(cè)人員意見(jiàn)監(jiān)理工程師意見(jiàn) 檢測(cè)人員： 質(zhì)量保證資料 監(jiān)

j-01 12345678910 平均值、 代表值 合格率 (%)權(quán)值實(shí)得分 1符合設(shè)計(jì)、施工要求每200m檢查4處1 2+50，-0抽查2%2 3符合設(shè)計(jì)、施工要求抽查2%2 4不多于1個(gè)每縫3 項(xiàng) 次 規(guī)定值或 允許偏差 檢查方法和頻率 監(jiān)理 意見(jiàn) 檢查項(xiàng)目 外觀鑒定減分 質(zhì)量保證資料減分 合計(jì) 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯(cuò)開距離(mm) 搭接處透水點(diǎn) 工程部位：承包單位：七冶貴龍建設(shè)有限公司監(jiān)理單位：貴州科達(dá)公路工程咨詢監(jiān)理有限公司 （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）分項(xiàng)工程編號(hào)： 基本要求 1)土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，無(wú)老化，外觀無(wú)破損，無(wú)污染。2)土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計(jì)和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。

檢表4.5.2-2隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單

工程名稱: 承包單位： 監(jiān)理單位： 分項(xiàng)工程名 稱 樁號(hào) 檢查項(xiàng)目 下承層平整 度、拱度 搭接寬度 （mm） 搭接縫錯(cuò)開 距離（mm） 搭接處透水 點(diǎn) 外觀鑒定 質(zhì)量評(píng)定合格不合格 承包人簽字年月日監(jiān)理工程師簽字年月日 符合設(shè)計(jì) 、施工要 求 抽查2% 不多于一 個(gè) 每縫 符合設(shè)計(jì) 、施工要 求 每200m檢 查4處 +50，-0抽查2% 圖紙?zhí)枡z驗(yàn)時(shí)間 規(guī)定值或 允許偏差 檢查方法 和頻率 檢驗(yàn)結(jié)果備注 編號(hào)： 檢驗(yàn)單位: 工程部位施工時(shí)間 公路工程管理用表檢驗(yàn)表8 隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單 合同號(hào)：

第頁(yè)共頁(yè) 編號(hào)： 規(guī)定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯(cuò)開距 離（mm） 符合設(shè)計(jì)、 施工要求 4搭接處透水點(diǎn)不多于1個(gè) 檢驗(yàn)頻率和方法檢查項(xiàng)目檢驗(yàn)結(jié)果 樁號(hào)及部位 日期：承包人簽字： 日期：監(jiān)理工程師： 項(xiàng) 次 隔離工程土工合成材料現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告單 施工時(shí)間 檢驗(yàn)時(shí)間 合同號(hào)：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監(jiān)理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 每縫 結(jié)論：

國(guó)道317線阿索至中倉(cāng)段公路改建工程 加筋工程土工合成材料質(zhì)量檢驗(yàn)單 c-2-05 承包單位：合同號(hào)： 監(jiān)理單位：編號(hào)： 工程名稱樁號(hào)及部位 施工時(shí)間年月日檢驗(yàn)時(shí)間年月日 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值 或允許 偏差 檢查方 法和頻 率 設(shè)計(jì)參 數(shù) 檢驗(yàn)結(jié)果 12345678 1下承層平整度、拱度 符合設(shè) 計(jì)施工 要求 每200m 檢查4 處 實(shí)測(cè) 偏差 2搭接寬度（mm） +50， -0 抽查 2％ 實(shí)測(cè) 偏差 3 搭接縫錯(cuò)開距離 （mm） 符合設(shè) 計(jì)施工 要求 抽查 2％ 實(shí)測(cè) 偏差 4錨固長(zhǎng)度（mm） 符合設(shè) 計(jì)施工 要求 抽查 2％ 實(shí)測(cè) 偏差 5 6 7 8 外觀鑒定 自檢意見(jiàn) 簽名：日期： 監(jiān)理意見(jiàn) 簽名：日期： 檢測(cè)：復(fù)核：

加筋工程土工合成材料質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表 分項(xiàng)工程名稱：所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項(xiàng)目： 工程部位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）施工單位：監(jiān) 理單位：編號(hào)： 基本 要求 1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，無(wú)老化，外觀無(wú)破損，無(wú)污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計(jì)和 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強(qiáng)度和長(zhǎng)度應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯(cuò)開。 實(shí) 測(cè) 項(xiàng) 目 項(xiàng) 次 檢查項(xiàng)目 規(guī)定值或 允許偏差 實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值 12345678 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計(jì)、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，-0 3 搭接縫錯(cuò)開距離 （mm） 符合設(shè)計(jì)、施工要求 4錨固長(zhǎng)度（mm）符合設(shè)計(jì)、施工要求 分項(xiàng)工程得分 外觀鑒定減分 監(jiān)理 意見(jiàn) 質(zhì)量保證資料減分

土工合成材料 (2)