（編號：） 12345678910平均、 代表值 合格率 (%) 規(guī)定分實得分 1符合設計施工要求4處/200m20 2+50,-0抽查2%25 3符合設計施工要求抽查2%25 4不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 100 減分 減分 得分 隔離工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 c-2.5-2 工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱：合同號：hgtj-3 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 建設項目：淮濱至固始高速公路工程施工單位：華通路橋集團有限公司監(jiān)理單位：河南三元工程監(jiān)理咨詢有限公司 下承層平整度 拱度 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離 (mm) 搭接處透水點 項 次 檢查項目 合計 工程質(zhì)量等級 外觀鑒定檢測人員意見監(jiān)理工程師意見 檢測人員： 質(zhì)量保證資料 監(jiān)

防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-114 評定標準對該分項工程的基本要求 查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì) 12345678910 平均 值或 代表 值 整度、拱度符合設計、施工要求每200m檢查4處 (mm) ≥50（橫向） ≥150（縱向） 抽查2% n）≥20抽查2% 分 外觀鑒定減分 檢查意見 質(zhì)量保證 資料 減分 定評分質(zhì)量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年月日

加筋工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-111 評定標準對該分項工程的基本要求 查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì) 12345678910 平均值 或代表 值 平整度、拱度符合設計施工要求每200m檢查4處 寬度(mm)+50，-0抽查2% 開距離(mm) 符合設計、施工要 求 抽查2% 長度(mm) 符合設計、施工要 求 抽查2% 分 外觀鑒定減分 檢查意見 質(zhì)量保證資料減分 評定評分質(zhì)量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年月日

過濾排水工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 建設項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-113 評定標準對該分項工程的基本要求 查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì) 12345678910 平均值或 代表值 合 整度、拱度符合設計、施工要求每200m抽查4處 mm)+50，-0抽查2% 開距離(mm)符合設計、施工要求抽查2% 外觀鑒定減分 檢查意見 質(zhì)量保證 資料 減分 定評分質(zhì)量等級 檢驗負責人：檢測：記錄： 年月日

加筋工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 （編號：）c-2.05-1 分部工程名稱：合同號：施工單位： 工程部位：建設項目：監(jiān)理單位： （樁號、墩臺號、孔號） 基本要求 土工合成材料質(zhì)量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染；土工合成材料應緊貼下承層，按設計和施工要求鋪設張拉固定； 土工合成材料的接縫搭接粘接強度和長度應符合設計要求，上下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910平均值、代表值 合格率 （%） 權值得分 1下承層平整度、拱度 符合設計、 施工要求 檢測點，合格點，見附表1 2搭接寬度(㎜)+50，－0檢測點，合格點，見附表2 3 搭接縫錯開距離 (㎜) 符合設計、 施工要求 檢測點，合

平均、合格率 代表值(%) 1符合設計施工要求每200m檢查4處20 ≥50（橫向） ≥150（縱向） 3≥20抽查2%40 4 5 6 7 8 9 100 減分 減分 得分 分部工程名稱： 建設項目：施工單位： 防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 c-2.5-4 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)： 監(jiān)理單位： 檢查項目頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 1234910規(guī)定分實得分5678 下承層平整度拱度 2搭接寬度(mm)抽查2%40 粘結力(n) 合計 外觀鑒定檢測人員意見 檢測人員： 監(jiān)理工程師意見 注： 項 次 規(guī)定值或 允許偏差 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量保證資料 工程質(zhì)量等級 記錄：日期：檢驗：復核：

分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）權值得分 1符合設計、施工要求1 2 ≥50(橫向)≥150(縱 向) 3 3≥203 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 江西省工程建設項目 防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 所屬建設項目： 工程部位：監(jiān)理單位：施工單位： 粘結力(n) 合計 基本 要求 實 測 項 目 項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差 監(jiān)理 意見 質(zhì)量保證資料減分 外觀鑒定減分 質(zhì)量等級： 檢查負責人：檢測：記錄：復核：年月日 等級評定評分： zp078

分項工程名稱：土工合成材料處治層所屬分部工程名稱： 12345678910 平均值、代 表值 合格率（%）權值得分 1符合設計、施工要求1 2+50，-02 3符合設計、施工要求2 4符合設計、施工要求3 施工單位： 規(guī)定值或允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 祁門至浮梁高速公路良禾口（贛皖界）至桃墅店段工程 加筋土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 所屬建設項目： 工程部位：監(jiān)理單位： 搭接縫錯開距離(mm) 錨固長度(mm) 合計 基本 要求 經(jīng)檢查：土工合成材料質(zhì)量符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染；僅貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。土工合成材料的接縫 搭接、粘接強度和長度符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫搭接交替錯開。 實 測 項 目 項次

防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 (編號：)c-2.05-4 分部工程名稱：合同號：施工單位： 工程部位：建設項目：連霍鄭洛段改建工程監(jiān)理單位： （樁號、墩臺號、孔號） 基本要求 土工合成材料質(zhì)量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染；土工合成材料應緊貼下承層，按設計和施工要求鋪設張拉固定； 土工合成材料的接縫搭接粘接強度和長度應符合設計要求，上下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910平均值、代表值合格率（%）權值得分 1 下承層平整度、 拱度 符合設計、施工要求檢測點，合格點，見附表1 2搭接寬度(㎜) ≥50(橫向) ≥150(縱向) 檢測點，合格點，見附表3 3粘結力(

分項工程名稱：土工合成材料處治層所屬分部工程名稱： 12345678910平均值、代 表值 合格率（%）權值得分 1符合設計、施工要求1 2≥50(橫向)≥150(縱 向) 3 3≥203 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 下承層平整度、拱度 搭接寬度(mm) 祁門至浮梁高速公路良禾口（贛皖界）至桃墅店段工程 防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 所屬建設項目： 工程部位：監(jiān)理單位：施工單位： 粘結力(n) 合計 基本 要求 經(jīng)檢查：土工合成材料質(zhì)量符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染；僅貼下承層，按設計和施工要求鋪設、張拉、固定。土工合成材料的接縫 搭接、粘接強度和長度符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫搭接交替錯開。 實 測 項 目 項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差 監(jiān)理 意見 質(zhì)量保證資

得 分 檢查項目 下承層平整 度、拱度 搭接寬度 （mm) 粘結力（n) 合格 率% 權 值 1 3 3 8910 平均、 代表值 234567 3 規(guī)定值 或允許偏差 符合設計、 施工要求 ≥50（橫向） ≥150（縱向） ≥20 1 工程質(zhì)量等級評分質(zhì)量等級 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實 測 項 目 外 觀 鑒 定 項 次 1 2 合計 減分 質(zhì)量保證資料減分監(jiān)理意見及簽字 1.土工合成材料重疊、皺折不平順，每處減1～2分?！?2.土工合成材料固定處松動，每處減1～2分?！?濰坊濱海經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)白浪河大橋工程 防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程部位：所屬分部工程名稱： (樁號、墩臺號、孔號) 基本 要求 此分項工程質(zhì)量符合《公路工程質(zhì)量檢驗評定標準》(jtgf80/1-2004) 實測

防裂工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 （編號：）c-4.5.2-4 合同號：工程部位（樁號、墩臺號、孔號）：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監(jiān)理單位： 項 次 檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%） 權值實得分 1 下承層平整度 拱度 符合設計、施工要求 每200m檢查 ４處 1 2搭接寬度（mm） ≥50（橫向） ≥150（縱向） 抽查２％3 3粘結力（ｎ）≥20抽查２％3 4 5 6 7 8 9 10 合計 外觀鑒定減分 檢測人員意見 檢測人員： 監(jiān)理工程師意見 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量等級得分 基本要求：參見jtgf80/1-20044.5.1節(jié) 檢驗：記

12345678910平均值、代 表值 合格率 （%）權值 1下承層平整 度、拱度 符合設計、 施工要求 4.35.64.951001 2 搭接寬度 （mm）50，-0322729.501002 3搭接縫錯開 距離（mm） 符合設計、 施工要求 475.501002 4錨固長度 （mm） 符合設計、 施工要求 3541003 齊全、真實、系統(tǒng) 檢驗負責人：檢測：記錄復核：年月日 監(jiān)理單位：xxx省xxxx公路工程監(jiān)理有限公司

分項工程質(zhì)量檢驗評定表 分項工程名稱：土工合成材料處治層所屬分部工程名稱：路基土石方工程所屬建設項目： 工程部位：施工單位：監(jiān)理單位： 基本 要求 1、土工合成材料質(zhì)量應符合設計要求，外觀無破損、無老化、無污染現(xiàn)象。2、在平整的下承層上按設計要求鋪設、固定，土工合成材料應按設計要求張拉， 緊貼下承層，錨固端施工應符合設計要求，3、接縫搭接粘接強度符合要求，上、下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定或 允許偏差 檢查方法和頻率 實測或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910 平均、代 表值 合格率 （%） 規(guī)定分實得分 加筋工程土工合成材料 1下承臺平整度拱度 符合設計施 要求 每200m檢查4處20 2搭接寬度(mm)+50，-0抽查2%25 3 搭接縫錯開距離 (mm) 符合設計施

承包單位：合同段：監(jiān)理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求2 4瘩接處透水點不多于1個點3 減分 減分 監(jiān)理意見 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實測值或?qū)崪y偏差值 質(zhì)量保證資料 質(zhì)量評定 評分：

承包單位：合同段：監(jiān)理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權值實得分 1下承層平整度、拱度符合設計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣02 3搭接縫錯開距離(mm)符合設計施工要求2 4瘩接處透水點不多于1個點3 減分 減分 監(jiān)理意見 檢驗負責人：檢測：記錄：復核：年月日 實測值或?qū)崪y偏差值 質(zhì)量保證資料 質(zhì)量評定 評分：

8隔離工程土工合成材料評定

加筋工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 所屬建設項目： 工程部位：（樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監(jiān) 理單位：編號： 基本 要求 1、土工合成材料質(zhì)量應符合設計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應緊貼下承層，按設計和 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應符合設計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值 12345678 1下承層平整度、拱度符合設計、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，-0 3 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工要求 4錨固長度（mm）符合設計、施工要求 分項工程得分 外觀鑒定減分 監(jiān)理 意見 質(zhì)量保證資料減分

c2-008國道g302白城繞越線工程建設項目 隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表（標準條文號452-2） 分項工程名稱：所屬分部工程名稱：所屬建設項目： 工程部位：施工單位：監(jiān)理單位： （樁號、墩臺號、孔號）合同號：編號： 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢測點數(shù)合格點數(shù)合格率(%)權值得分檢查資料編號 下承層平整度、拱度 符合設計、施工要 求 搭接寬度（mm）+50，-0 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設計、施工 要求 搭接處透水點（mm）不多于1個 加權得分 外觀鑒定減分監(jiān)理 意見質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量評定綜合得分 檢驗負責人:總工:專業(yè)監(jiān)理:監(jiān)理代表:

合同號： 編　號： 簽字： 專業(yè)監(jiān)理工程師意見：承包人收到日期及簽字： 年月日 簽字：簽字：年月日 年月日 監(jiān)理員意見： 承包人遞交日期、時間和簽字年月日時簽字： 監(jiān)理工程師收件日期、時間和簽字年月日時簽字： 監(jiān)理員、專業(yè)監(jiān)理工程師評述和簽字質(zhì)量證明附件 具體部位 檢驗內(nèi)容 要求到現(xiàn)場檢驗時間年月日時 下列作業(yè)已完成，請予檢驗。 所屬分部工程名稱 分項工程名稱 工程地點及樁號 xxx工程 a17工序檢驗申請批復單 承包單位： 監(jiān)理單位：

隔離工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 c-2.5-2 合同號：工程部位(樁號、墩臺號、孔號)：分部工程名稱： 建設項目：施工單位：監(jiān)理單位： 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定 12345678910 平均、 代表值 合格率 （%）規(guī)定分實得分 1下承層平整度拱度符合設計施工要求4處/200m20 2搭接寬度(mm)+50，－0抽查2%25 3 搭接縫錯開距 離(mm) 符合設計施工要求抽查2%25 4搭接處透水點不多于1個點每條縫30 5 6 7 8 合計100 外觀鑒定減分檢測人員意見： 檢測人員： 監(jiān)理工程師意見： 監(jiān)理工程師： 質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量等級得分 注：附a-jl-00表 檢

建2－1－1 土方分項工程質(zhì)量檢驗評定表 工程名稱：部位： 保 證 項 目 項目質(zhì)量情況 1 柱基、基坑、基槽和管溝基底的土質(zhì)必須符合設計要求，并 嚴禁擾動 2填方的基底處理必須符合設計要求或施工規(guī)范的規(guī)定 3 填方和柱基、基坑、基槽、管溝回填的土料必須符合設計要 求或施工規(guī)范的規(guī)定 4 填方和柱基、基坑、基槽、管溝的回填必須按規(guī)定分層夯壓 密實，取樣測定干土重力密度，其合格率不應小于90%，不 合格的最低值與設計值的差不應大于0.08g/cm3，且不應集 中 基 本 項 目 項目 允許偏差（mm）實測值（mm） 柱基、 基坑、 基槽、 管溝 挖方、填方、場 地平整排 水 溝 地(路) 面基層 12345678910 人工 施工 機械 施工 1標高 +0 –50 ±50±100 +0 –50 +0 –50 2