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監(jiān)表 5 檢驗申請批復(fù)單 承包單位：陽泉市建筑工程集團總公司 合同號： 監(jiān)理單位：巴彥淖爾建宏監(jiān)理公司 編 號： 工程名稱 路基工程 施工時間 工程項目 中軸路 三孔八字涵洞 樁號及部位 K1+340.3054 涵洞總體 檢驗內(nèi)容 軸線偏位 流水面高程 涵底鋪砌厚度 長 度 孔徑 凈高 要求到現(xiàn)場檢驗時間： 年 月 日 時 承包人遞交日期、時間和簽字： 年 月 日 時 監(jiān)理收件日期、時間、和簽字： 年 月 日 時 監(jiān)理員評論和簽字： 本項目可以繼續(xù)進行： 質(zhì)量證明附件： 檢驗表 95 涵洞總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 自檢表 65 管涵施工質(zhì)量自檢表 監(jiān)理工程師簽字： 日期： 承包人收到日期、時間簽字： 檢驗表 95 涵洞總體現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 施工單位：陽泉市建筑工程集團總公司 合同號： 監(jiān)理單位：巴彥淖爾建宏監(jiān)理公司 編 號： 工 程 名 稱 路基工程 施 工 時 間 樁號及部位 K1+
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分項工程質(zhì)量檢驗評定表 分項工程名稱：涵洞總體 所屬分部工程名稱：涵洞工程 所屬建設(shè)項目：介休市汾河林帶路公路工程 工程部位： 施工單位：介休市暢通路橋有限公司 監(jiān)理單位：中公交通監(jiān)理咨詢河南有限公司 （樁號、墩臺號、孔號） 基本 要求 （1）施工應(yīng)嚴(yán)格按照設(shè)計圖紙、施工規(guī)范和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)程要求進行； （2）各接縫、沉降縫位置正確，填縫無空鼓、開裂、漏水現(xiàn)象； （3）涵洞內(nèi)不得遺留建筑垃圾、雜物等。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值 質(zhì)量評定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值、代表值 合格率 (%) 權(quán)值 得分 1 軸線偏位 (mm) 50 見《工程檢測記錄表》檢測 點， 合格 點 2 2 流水面高程（mm） ±20 見《水準(zhǔn)測量記錄表》 3 3 涵底鋪砌厚度 +40，-10 見《工程檢測記錄表》檢測 點， 合格 點 1 4
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